Os pares risco-resultado não são elegíveis para potencial inclusão no GBD se a estimativa convencional do risco relativo, na qual a incerteza é estimada sem considerar a heterogeneidade entre estudos, não refletir uma relação estatisticamente significativa. Esse é o caso de mascar tabaco e doença cardíaca isquêmica, que nossa análise descobriu ter um risco relativo estimado de 1,30 (0,29–5,83) com heterogeneidade entre estudos e 1,30 (0,88–1,92) sem heterogeneidade entre estudos (Tabela 2; Figuras 1 e 2). Nenhuma covariável foi selecionada como significativa pelo algoritmo de covariável de viés, e nenhum viés de publicação foi detectado (Tabela 2). Esses resultados foram robustos para várias análises de sensibilidade, incluindo a restrição da inclusão de pontos de dados com base nas definições de exposição e tamanhos de amostra (Fig. 3; Tabela Suplementar S14). Os dados relevantes foram extraídos dos estudos incluídos por um único revisor usando um modelo de extração Covidence 2.0 modificado (Tabela Suplementar S3). As características dos metadados do estudo, incluindo localização, desenho do estudo, métodos de exposição e apuração de resultados e dados demográficos da população do estudo, foram extraídas.

• Excluímos 4.480 registros de nossa análise de acordo com nossos critérios de exclusão pré-determinados (Informações Suplementares 1.2).
• Aqueles que, no início dos seus estudos, afirmaram não consumir snus ou outros produtos do tabaco também podem ter começado mais tarde e podem ter consumido snus (ou fumado ou ambos) durante muitos anos antes de a análise de risco ser realizada.
• Em 2012, a 100ª monografia da Agência Internacional de Investigação sobre o Cancro delineou a associação entre produtos de tabaco sem combustão, incluindo, entre outros, tabaco de mascar, e cancro oral, determinando que o tabaco sem combustão é um agente cancerígeno10,11.
• O Instituto de Medicina, na sua avaliação da base científica para a redução dos danos do tabaco [83], concluiu que alguns produtos do tabaco sem combustão aumentam o risco de cancro da cavidade oral e que existe uma relação dose-resposta.

Além disso, as tentativas de sintetizar a literatura recente muitas vezes não consideram adequadamente a variação entre estudos e poucos, se houver, examinam o potencial de viés de publicação que afeta os seus resultados8,12,13. Também tem havido muito menos atenção à relação entre mascar tabaco e resultados de saúde cardiovascular, como doença cardíaca isquémica e acidente vascular cerebral, e as evidências que existem têm muitas das mesmas limitações que os dados sobre resultados de cancro8,14,15,16. Com base nos presentes resultados, descobriu-se que o acidente vascular cerebral, o câncer de nasofaringe, o câncer de laringe e outros cânceres de faringe apresentam evidências suficientes para merecer consideração para inclusão em futuros ciclos de GBD. Em contraste, descobriu-se que a doença cardíaca isquêmica apresentava evidências insuficientes para apoiar uma associação, mesmo sem levar em consideração a heterogeneidade entre os estudos. Estas descobertas refletem os resultados mistos identificados em revisões sistemáticas menores anteriores relativas ao tabaco de mascar e às doenças cardiovasculares.

Snus (nass) E Câncer Bucal: Relato De Uma Série De Casos

De acordo com os dados mais recentes do Eurobarómetro, a proporção global de fumadores na UE manteve-se estável desde 2014, com pouco mais de um quarto dos inquiridos declarando ser fumadores. Mais de metade dos inquiridos afirma nunca ter fumado (53%), enquanto 20% dos inquiridos afirmam ser ex-fumadores [9]. Os cigarros fabricados em fábrica foram considerados o produto de tabaco fumado mais utilizado em cada país da UE [9].

• O objetivo desta revisão é examinar os efeitos do uso do snus em relação a certos parâmetros de saúde, nomeadamente cancro do pulmão, doenças cardiovasculares, cancro do pâncreas, diabetes, cancro oral e doenças orais não neoplásicas.
• Além disso, não foi notificada nenhuma associação significativa para parâmetros de avaliação relacionados, incluindo tolerância diminuída à glicose.
• No entanto, o panorama atual de evidências que informam as relações estimadas com o tabaco de mascar é fraco e destaca áreas-chave para pesquisas futuras, incluindo a necessidade de estudos de coorte prospectivos grandes e de alta qualidade para fortalecer a nossa compreensão do fardo para a saúde do tabaco de mascar.
• Tal como acontece com o cancro do pulmão, os investigadores concluíram que o risco de doenças cardiovasculares é muito maior entre os fumadores de tabaco do que entre os consumidores de tabaco sem fumo.
• A revisão anterior [17] resumiu brevemente as evidências relacionadas a vários aspectos da doença bucal não neoplásica.

Cada gráfico de funil corresponde a um modelo diferente para câncer de esôfago (painel a), câncer de lábios e cavidade oral (painel b), câncer de nasofaringe (painel c), outro câncer de faringe (painel d) e câncer de laringe (painel e) e seus associação correspondente com mascar tabaco. Além de validar os parâmetros do modelo, também executamos diversas análises de sensibilidade com restrições nos pontos de dados incluídos. Para os cinco resultados de câncer com pontos de dados que usaram definições de resultados agregados, testamos a omissão de pontos de dados que não eram específicos do câncer em questão. Heterogeneidade semelhante foi observada nos tamanhos das amostras, por isso avaliamos o impacto que pequenos tamanhos de amostras podem ter nos resultados do modelo, restringindo os dados de entrada apenas a observações com mais de cinco participantes cada nos grupos de casos e controles expostos e não expostos. Dado o potencial efeito de confusão do tabaco fumado entre usuários duplos, que pode não ser totalmente capturado em nossas covariáveis ​​de viés de ajuste, também examinamos o impacto de mascar tabaco derivado apenas de observações de amostras de estudos de não fumantes.

Câncer De Pâncreas

O rapé úmido do tipo sueco (“snus”) consiste em tabaco finamente moído curado ao ar ou ao sol, sal (cloreto de sódio), água, agentes umidificadores, agentes tamponantes químicos (carbonato de sódio) e aromas de qualidade alimentar. Uma pitada (ou mergulho) de snus é colocado entre a gengiva e o lábio superior, muitas vezes por 11 a 14 horas diárias [3], em contraste com o rapé úmido americano finamente cortado (ou tabaco de mascar) que é mantido (ou mastigado) no área gengival bucal [4]. O uso de snus envolve exposição à nicotina semelhante e talvez um pouco maior do que a do fumo [5–11]. Embora a venda de snus seja proibida noutros países da UE, a Suécia beneficia de uma derrogação, em parte devido ao seu longo historial de utilização. Isto é corroborado por dados de 1986 a 2009 que mostram que a prevalência do consumo de snus aumentou ao longo do tempo, acima e para além da dos cigarros, especialmente nos homens (Fig. 2; retirado de [7]). O uso de snus envolve exposição à nicotina semelhante e talvez um pouco maior do que a do fumo [5-11]. Um estudo de 2008 concluiu que o risco de cancro oral para os consumidores de tabaco sem fumo é provavelmente menor do que o dos fumadores, mas maior do que o das pessoas que não fumam.

• Os dados recolhidos em inquéritos nacionais sugerem que a prevalência do tabagismo está a diminuir a nível mundial, embora as tendências variem substancialmente entre países e por género [12, 13].
• Para essas análises que avaliam a robustez de nossos modelos em relação à entrada de dados, mantivemos todos os outros parâmetros do modelo consistentes com nossa análise primária e os executamos com e sem corte de 10% (para análises com mais de dez observações).
• Deve também notar-se que os níveis de vários compostos nocivos (tais como nitrosaminas específicas do tabaco, chumbo e aflatoxinas) no snus diminuíram ao longo das últimas duas décadas, principalmente devido aos avanços nas técnicas de produção e processamento.
• Descobrimos que 29,0% (9/31) das observações elegíveis eram específicas de participantes do sexo masculino, enquanto 12,9% (31/04) foram específicos para participantes do sexo feminino, e o restante foi relatado para participantes do sexo masculino e feminino.

No entanto, as diferenças na etiologia e localização dos cancros significam que é pouco provável que esta suposição seja precisa. Também realizamos uma análise de sensibilidade para quatro dos cinco modelos de câncer de cabeça e pescoço, nos quais removemos qualquer observação que usasse uma definição de resultado agregado (Informação Suplementar 4) e descobrimos que as associações de risco-resultado de uma estrela persistiam. O modelo de cancro do esófago que avalia a força da evidência não foi robusto a esta mudança, provavelmente devido ao número reduzido de pontos de dados disponíveis e à grande e persistente heterogeneidade entre os estudos, e não a uma diferença na associação global observada.

Câncer Colorretal

No entanto, o risco global é inferior ao do tabagismo e alguns produtos, como o snus, podem não apresentar qualquer risco aumentado. Esses gráficos de funil modificados mostram os resíduos do risco relativo médio (RR) relatado em relação a 0, o valor nulo, no eixo x e os resíduos do desvio padrão, conforme estimado a partir do desvio padrão e gama relatados, em relação a 0 no eixo y.



Esses tamanhos de efeito foram considerados elegíveis para modelagem e foram incluídos em nossa análise com um mínimo de um tamanho de efeito por estudo incluído (consulte as informações complementares 2.2 para obter mais detalhes sobre os critérios usados). Existem vários métodos para abordar a covariância dentro do estudo em meta-análises; no entanto, a maioria exige uma matriz de covariância conhecida dentro do estudo ou acesso a dados em nível de participante136.

Arquivo Adicional 3 Tabela S3

Hajat et al., por exemplo, identificaram uma meta-análise de alta qualidade que relatou um risco aumentado de doença cardíaca isquêmica entre usuários de tabaco sem fumaça na Ásia, onde o tabaco de mascar representa uma grande parte do uso de tabaco sem fumaça, enquanto outros estudos conduzidos em a região não relatou associação8. Outra revisão sobre desfechos cardiovasculares e tabaco sem fumaça também identificou resultados variáveis ​​para doença cardíaca isquêmica nessa região, apesar de resultados consistentes de associação com acidente vascular cerebral, semelhante aos nossos próprios achados para mascar tabaco14. Esta heterogeneidade resultou num elevado grau de sensibilidade aos parâmetros do modelo e inclusão de pontos de dados e mais incerteza nas nossas estimativas de risco relativo do que em estudos anteriores.

• As nitrosaminas específicas do tabaco (NNK/NNN) são cancerígenas e danificam o material genético (genotóxicas).
• Também não sabemos quantos daqueles que usaram snus no início do estudo ainda usavam snus no momento do acompanhamento.
• Como já discutido acima, esta metodologia pode levar a um sobreajustamento ao tabagismo e à subestimação do efeito do consumo de snus.
• Tomados em conjunto, os nossos resultados sublinham a necessidade de estudos de coorte prospectivos de alta qualidade, com maior consistência nas definições de casos, para reforçar a força das evidências subjacentes à nossa compreensão dos impactos do tabaco de mascar na saúde.
• No entanto, os autores observaram que a interpretação para outros parâmetros de avaliação foi limitada pelas deficiências do estudo, incluindo um fraco controlo de confusão.

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